ESCRITOS
Notas y ensayos sobre medicina, escucha y el cuidado del paciente.
Sobre escuchar
Una consulta empieza siempre igual. Con una conversación trivial. Y entonces vuelvo a preguntar lo mismo —¿cómo estás?— pero esta vez me quedo en silencio. Y escucho.
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Sobre escuchar
Una consulta empieza siempre igual. Con una conversación trivial: cómo estás, qué tal la semana, algún comentario sobre cualquier cosa sin mayor importancia. Y entonces vuelvo a preguntar lo mismo —¿cómo estás?— pero esta vez me quedo en silencio. Y escucho.
Mientras la persona habla, mi atención comienza a iluminar ciertas palabras, ciertos gestos, frases que en un primer momento no parecen guardar relación entre sí. No interrumpo. No apruebo ni desapruebo con el rostro. No devuelvo, todavía, ninguna reacción que pueda condicionar lo que vendrá. Solo escucho, y dejo que esas señales dispersas se acumulen. Llega un punto en que son tantas que empiezan a ordenarse por sí solas, a buscarse unas a otras, y entonces aparece algo: casi siempre, dentro de un discurso a veces muy elaborado, late un mensaje que la persona no está enunciando de manera directa. A menudo, uno que ni ella misma sabe que lleva dentro.
Cuando llega el silencio —ese silencio particular que indica que ya se ha dicho todo lo que había que decir— recién entonces hablo. Y lo hago con sus propias palabras, devolviéndole aquello que expresó entre líneas, sin añadir nada que sea mío.
Para mí, escuchar es eso: contemplar la vulnerabilidad de alguien que se abre para mostrar algo que quizá ni conscientemente alcanza a ver. Leerlo sin sesgo, sin juicio, sin la prisa de responder. Es, probablemente, el acto clínico más subestimado de toda la medicina, y el que más me ha enseñado.
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Pienso en una paciente —una de las que más quiero, y de las que más me han enseñado en todos estos años—. Joven, de rasgos llamativos, de esos que cumplen sin esfuerzo los cánones de belleza; elegante, articulada, dueña de una seguridad que llenaba la consulta. Y, sin embargo, al principio hablaba mucho y no decía nada. Todo sonaba interesante, inteligente, impecablemente argumentado: quería realizarse varios procedimientos, cada uno justificado con lucidez. Pero debajo de esa arquitectura no había suelo. Era como si se estuviera narrando una historia a sí misma, una que hacía tiempo había dejado de representarla.
En un momento se lo dije: te das cuenta de que hablas mucho y en realidad no me dices nada. Tienes una presencia fuerte, casi abrumadora, pero todo suena hueco. ¿Qué es lo que de verdad quieres decir?
Se me quedó mirando. Y dijo: «No sé qué quiero. Solo quiero que no me dejen de querer porque ya no me veo bonita.»
Ahí estaba todo. Le respondí que, antes de decidir qué hacer con su rostro, necesitaba poder nombrar lo que sentía de verdad —para distinguir lo que ella deseaba de lo que imaginaba que los demás esperaban de ella—. Y al examinarla con calma apareció el resto: hipotiroidismo, aumento de peso, resistencia a la insulina, varios desajustes encadenados. Su piel, su expresión, el cansancio sedimentado en el rostro, no eran un problema dermatológico. Eran la superficie donde un sistema entero, desregulado, estaba escribiendo su estado con una claridad que solo había que saber leer. La cara no pedía un procedimiento. Pedía que alguien interpretara lo que estaba diciendo.
Le propuse empezar por ahí. Devolverle al cuerpo el equilibrio perdido, y dejar lo estético para más adelante.
Cuando ese equilibrio regresó, la piel regresó con él: la textura, la luminosidad, la expresión, hasta la ansiedad que se había instalado en su gesto y que ella ya había confundido con su carácter. Y entonces comprendió algo que ningún procedimiento le habría enseñado. Era hermosa. Siempre lo había sido. Lo que necesitaba no era simular una belleza ausente, sino recuperar la que el desequilibrio había ido borrando. Terminó haciéndose una fracción de lo que vino a pedir, porque lo demás, sencillamente, dejó de hacerle falta.
He aprendido más de ella, a lo largo de los años, que de muchos tratados. Ha sido una suerte de enciclopedia viva de algo que cuesta enseñar: cómo la piel es la vía por la que un organismo expresa aquello que no puede decir de otro modo, hasta el punto en que el paciente deja de reconocerse en el espejo. Y cómo la respuesta no se encuentra casi nunca en la superficie, sino en devolverle al sistema lo que le falta. Cuando eso ocurre, la piel vuelve a expresar el equilibrio recuperado, y la necesidad de simular se reduce a lo que es verdaderamente justo y necesario —ni más, ni menos—. Pero esa lectura solo es posible si uno se ha tomado, antes, el trabajo de escuchar.
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¿Por qué la medicina dejó de escuchar? En parte es el tiempo: diez o quince minutos no alcanzan para nada de esto. Pero sería demasiado fácil culpar únicamente al reloj. Hay algo más hondo. La creencia de que todo puede ser rápido y simple, de que nada tiene consecuencias, de que si no lo hago yo lo hará otro. La presión económica. La competencia. Esa pendiente silenciosa por la que el interés genuino por el paciente se desliza, sin que nadie lo decida del todo, hacia el interés comercial.
No culpo al médico. El mundo entero empujó a la medicina hacia ese territorio de velocidad y superficie, y el médico quedó atrapado en una exigencia casi inhumana. Los pacientes también forman parte de esa corriente: muchos llegan persuadidos de que el procedimiento, la simulación, los hará sentir mejor. La consulta se vuelve transacción. Y en la transacción se pierde lo esencial: el tiempo de mirar a alguien y entender qué le ocurre de verdad.
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No tengo un consejo para el médico joven. Tengo, más bien, una convicción sobre lo que nos corresponde. Antes que intervenir, educar. Antes que ofrecer, comprender qué es prioritario para el paciente y qué es realmente lo mejor para él. No desde una posición moral —no me interesa el sermón— sino desde la ciencia y desde la coherencia.
No se trata de negar el procedimiento. Los procedimientos, bien indicados, mejoran la vida de las personas. Se trata de saber qué, cuándo y cuánto. Y eso, casi siempre, solo se sabe después de haber escuchado.
Sobre envejecer
El paciente llega pidiendo verse mejor, quitarse años. Debajo hay algo más preciso: una discordancia. Se siente de una manera por dentro y se ve de otra por fuera, y esa distancia —no la edad— es la que lo trae.
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Sobre envejecer
Nadie quiere hablar de esto.
Se evita de muchas maneras: escondiendo la edad, corrigiendo el rostro, buscando en un procedimiento la forma de que los años no se noten. Todas esas maniobras dicen lo mismo sin decirlo: que envejecer es algo de lo que hay que escapar. Ser joven dignifica; la vejez, en el imaginario que heredamos, quita.
La medicina tampoco ha ayudado. Frente al envejecimiento nuestra posición ha sido casi siempre paliativa: esperamos a que el deterioro esté instalado y recién entonces intervenimos. No hemos construido un programa que empiece temprano, que sea comprensible, que le permita a una persona de treinta saber qué opciones tiene y cuándo conviene ejercerlas. Le pedimos al paciente que no le tema a la vejez mientras nosotros mismos la tratamos como un final que solo se administra.
Y sin embargo hoy sabemos mucho. Sabemos lo suficiente sobre cómo se envejece —qué lo acelera, qué lo frena, qué puede intervenirse y en qué momento— como para que resulte incómodo seguir mirando esta etapa de la vida como la tragedia por la que hay que pasar antes de morir. Sabemos, además, algo que debería cambiar la conversación entera: lo que más mueve la aguja no es caro. Fuerza. Capacidad aeróbica. Sueño. Proteína suficiente. Vínculo. Nada de eso depende de una tecnología costosa ni de un país rico. Está al alcance de casi cualquier persona, a casi cualquier edad.
Por eso lo que falta no es conocimiento. Falta que llegue a tiempo, ordenado, y que llegue a todos: en la formación médica, en la escuela, en programas públicos que lo pongan a disposición de quien nunca podrá pagar una consulta privada. Mientras lo más eficaz siga siendo también lo más accesible y aun así no se enseñe, el problema deja de ser técnico. Es una omisión, y las omisiones tienen responsables.
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El paciente llega pidiendo verse mejor. Quitarse años. Casi siempre lo formula así, y casi siempre hay debajo algo más preciso: una discordancia. Se siente de una manera por dentro y se ve de otra por fuera, y esa distancia —no la edad— es la que lo trae a la consulta.
Lo primero que hago es incomodar ese pedido. Nada se logra simulando juventud si antes no miramos qué está ocurriendo adentro: cómo está el peso, cómo está el metabolismo, cómo funcionan las hormonas, cuántas horas duerme por noche. No es un rodeo previo al procedimiento. Es la pregunta de fondo, porque ese proceso que hoy incomoda en el espejo no empezó en el espejo.
Cuando el paciente entiende que lo que llama envejecimiento se fue construyendo con hábitos pequeños sostenidos durante años, algo se acomoda. Deja de buscar cómo aparentar juventud y empieza a preguntar cómo recuperar la salud que la sostiene.
Pienso en un paciente de poco más de sesenta años. Le había ido bien en la vida —había conseguido lo que se propuso, y más—, y entró a la consulta desanimado, pidiendo algo que le refrescara el semblante. Quería verse mejor.
Traía resistencia a la insulina, obesidad, hipertensión, dislipidemia, hiperplasia prostática benigna, hernias discales. Una lista de medicamentos y una agenda de controles. Lo que me dijo no fue nada de eso: me dijo que no lograba disfrutar de lo que había construido. Que vivía tan pendiente de su salud que el esfuerzo de toda una vida se le había vuelto administración. Y que se consolaba pensando que quizá sus hijos y sus nietos sí podrían disfrutarlo.
Conversamos largo. Lo que tenía que entender no era complicado: ese deterioro no le había caído encima, se había ido armando con años de malos hábitos, estrés sostenido y descuido de sí mismo mientras perseguía sus objetivos. Y si se había construido así, podía desarmarse en el mismo terreno. No con un procedimiento que simulara bienestar, sino ocupándose del cuerpo que lo producía.
El proceso fue duro. No fue estético: fue un cambio de actitud, de hábitos, de manera de pensarse. Con el tiempo su metabolismo se normalizó, bajó veinte kilos, dejó casi toda su medicación y se armó una rutina que hoy sostiene solo. Dice que es la etapa en la que mejor se ha sentido en toda su vida.
No le devolví juventud. Nadie devuelve juventud. Lo que recuperó fue la coherencia: por primera vez en años, lo que veía y lo que sentía decían lo mismo. Al final del tratamiento casi todos llegan a la misma conclusión —no era juventud lo que buscaban, era sentirse bien.
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Nada de esto significa que envejecer sea opcional. Envejecer es lo único que compartimos absolutamente todos, y sobre buena parte del proceso pesan factores que nadie elige: la genética, el ambiente, las condiciones sociales y culturales de la vida que a cada uno le tocó.
Lo que sí puede decidirse, en buena medida, es el ritmo. Envejecer no es un estado al que se llega: es algo que ocurre a una velocidad, y esa velocidad se interviene. Dos personas de la misma edad pueden llevar encima diferencias de años, y eso no es una manera de hablar: hoy se mide. Mucho de lo que damos por natural —la pérdida de fuerza, el sueño roto, la inflamación sostenida, la fragilidad que llega antes de tiempo— responde menos al calendario que a decisiones pequeñas repetidas durante décadas. Y si tantas personas transitan ese camino sin saber que había otro, no es por descuido: es porque el paradigma con el que crecieron lo daba por escrito. Los pacientes de cuarenta llegan con algo de información; los de más de sesenta llegan, muchas veces, resignados a una decadencia que dan por inevitable, convencidos de que cada año será necesariamente peor que el anterior. Eso no es negligencia. Es lo que se les enseñó, y nadie se ocupó de enseñarles otra cosa.
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Tampoco quiero escribir esto como si funcionara siempre. Me equivoqué durante años creyendo que cualquiera podía hacerlo. Hay personas que entienden todo, que se llenan de conocimiento, y aun así no cambian nada: no estaban dispuestas. El conocimiento abre la puerta; no empuja a nadie a cruzarla.
Y hay pedidos que no acepto. Las transformaciones fantasiosas, las que no se ciñen a la realidad de la que se parte. No es lo mismo ocuparse de la longevidad a los treinta que empezar a los setenta, y prometer lo mismo en los dos casos sería mentir.
No importa demasiado con qué motivo empiezan. Muchos llegan por miedo y no por convicción, y el proceso es el mismo: los cambios de las primeras semanas transforman la manera de pensar antes que el análisis de laboratorio. Nada de esto es fácil; hacerse cargo del propio cuerpo no es fácil. Pero cuando alguien comprueba que lo que hace tiene efecto, el esfuerzo deja de pesar. El mejor indicador de que un tratamiento va bien nunca fue un número: es cómo se siente el paciente, y ese cambio ellos lo reconocen antes que yo.
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Hay una escena que se repite. El paciente entra y me observa con atención antes de hablar. Tarde o temprano llega la pregunta: ¿y usted lo hace? ¿Qué edad tiene? Alguno me lo dijo sin rodeos: sería extraño tratarse el sobrepeso con un médico con sobrepeso, o la calvicie con un médico calvo.
Tiene razón. En esto el médico no puede predicar desde afuera. Lo que le pido a un paciente —constancia, criterio, coherencia entre lo que dice querer y lo que hace todos los días— me lo debo primero a mí mismo.
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Me gustaría que envejecer dejara de pensarse como una pérdida que se administra y empezara a pensarse como una etapa para la que uno se prepara. Probablemente sea el esfuerzo más agradable que existe: no se trata de sumar años a la vida, sino de devolverle vida a los años que ya costaron tanto vivir. La idea antigua del envejecimiento —la de la decadencia inevitable— hace tiempo que se derrumbó. Falta que lo sepamos, y falta que alguien se ocupe de enseñarlo.
Otros escritos se irán sumando, sin prisa.